El progreso tecnológico experimentado por la medicina moderna nos enfrenta hoy al dilema ético de si todo lo técnicamente posible es eticamente adecuado . Esta pregunta adquiere especial complejidad y trascendencia al final de la vida, donde la limitación del esfuerzo terapéutico (LET), especialmente si se trata de medidas de soporte vital, puede ocasionar la muerte del paciente. La obligatoriedad moral de implementar medidas terapéuticas se fundamenta en la posibilidad de ofrecer una oportunidad de curación, un cierto alivio sintomático a los pacientes... Sin embargo, en algunos casos los esfuerzos terapéuticos sólo logran prolongar la agonía, incrementando el sufrimiento tanto de los pacientes, como de sus familiares.
¿Pero qué es y en qué consiste la Limitación del Esfuerzo Terapeútico?
Tal y como expone Simón Lorda (1) en el artículo de cabecera de esta sección de colaboración entre los blogs NUESTRA ENFERMERIA y CARRETERAS SECUNDARIAS . La limitación del esfuerzo terapéutico (LET) es retirar (en inglés, withdraw) o no iniciar (en inglés, withhold) medidas terapéuticas porque el profesional sanitario estima que, en la situación concreta del paciente, son inútiles o fútiles, ya que tan sólo consiguen prolongarle la vida biológica, pero sin posibilidad de proporcionarle una recuperación funcional con una calidad de vida mínima.
En cualquier caso, retirar o no iniciar dichas medidas permite a la enfermedad concluir su victoria sobre la vida del enfermo. Por lo tanto, es la enfermedad lo que produce la muerte del enfermo, y no la actuación del profesional. La LET “permite” la muerte en el sentido de que no la impide, pero en ningún caso la “produce” o la “causa”. Esta diferencia entre “permitir” la muerte y “producir” la muerte es clave, pues es lo que separa la LET de la eutanasia.
Cuando un profesional, tras una evaluación ponderada de los datos clínicos de que dispone, concluye que una medida terapéutica resulta fútil, no tiene ninguna obligación ética de iniciarla y, si ya la ha iniciado, debería proceder a retirarla.
De lo contrario estaría entrando en lo que se ha denominado obstinación terapéutica, actuación anteriormente conocida con los desafortunados nombres de “encarnizamiento terapéutico” o “ensañamiento terapéutico”, o con el de “distanasia”, término más moderno y aceptado por la Real Academia. Obviamente estas actuaciones no son sino mala práctica clínica.
En los pacientes en situación terminal, por lo general tenemos más claro la idea de limitar el esfuerzo terapeútico... ¿ pero qué sucede en los pacientes ingresados en UCI.s?
La LET se realiza en la Unidades de Cuidados Intensivos de diferentes formas: No aceptando el ingreso de determinados pacientes, no iniciando medidas de soporte vital (incluida la RCP) o retirando éstas una vez instauradas.
En la actualidad representa entre el 30 y el 45% de las muertes en las Unidades de Críticos, aunque las estadísticas son muy variables, debidas unas veces a las reservas de los profesiones ante este tipo de cuestiones, y otras a las diferencias en el modo de concebirla LET.
Uno de los aspectos fundamentales a la hora de retirar o no iniciar un tratamiento de soporte vital es determinar cómo se toma la decisión. La mayoría de los pacientes no pueden expresar sus preferencias, por lo que la familia adquiere un papel fundamental, pero no es la responsable de la decisión.(2)
En general suele ser la enfermera, porque pasa más tiempo a la cabecera del paciente, la que sugiere al médico esta posibilidad, pero puede surgir del propio paciente, de los familiares o del médico responsable.(3,4)
Cuando se trata de pacientes crónicos o de tratamientos a muy largo plazo, lo primero que hay que plantearse es si se trata de una decisión con fundamento clínico o si traduce una desmoralización o claudicación de los cuidadores.
Si existe una base clínica que justifique la decisión, deben recabarse más opiniones o consultar al resto del equipo. Lo mejor es tomar una decisión colegiada, muchos equipos no aceptan retirar medidas si no existe el acuerdo de todo el equipo. En caso de que existan discrepancias, éstas deben estar fundamentadas en razones médicas, y aquellos que las propongan deben presentar alternativas terapéuticas para el paciente, evitando el oponerse o abstenerse alegando motivos de conciencia. Como en todos los tratamientos de soporte vital hay que reevaluar la situación con cierta periodicidad, para evitar someter a los pacientes a terapéuticas desproporcionadas.(5)
3.- Delgado Rodríguez, Janet. Expósito Barbuzano, Alberto. Implicaciones Éticas de la Limitación de tratamientos de Soporte Vital desde la Perspectiva Enfermera. ENE, Revista de Enfermería 4(3):18-26, dic 2010. Disponible en http://enfermeros.org/revista.
Marisa de la Rica Escuín de C.S.
Fernando Campaña Castillo, Editor de Nuestraenfermeria.es
Fotografía, Algunos derechos reservados por maitecastillofo
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